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Pese a ser una de las afecciones más comunes en cualquier centro de fisioterapia, y una de las lesiones más frecuentes en la práctica deportiva, aún a día de hoy existe cierta controversia en cómo abordar el tratamiento de un esguince de tobillo.

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El tratamiento conservador (reposo, compresión, frío o calor según corresponda, etc.), la electroterapia (ultrasonidos, magnetoterapia, LASER…), el vendaje (funcional, compresivo o neuromuscular), los ejercicios terapéuticos (propioceptivos, de fortalecimiento, reeducacion de la marcha, etc.), y las técnicas de tratamiento manual (Cyriax, masajes, movilizaciones, estiramientos, manipulaciones…).

Aquí os explicaré como se trata un esguince de tobillo desde un punto de vista osteopático.

En primer lugar, debe haber un diagnóstico correcto de esta lesión, de lo contrario, puede que buena parte de nuestros esfuerzos terapéuticos sean en vano. Hay que tener claro que la estructura lesionada es el ligamento, y no el periostio del maléolo (hueso), o el tendón de los peroneos, cuál es el ligamento o ligamentos que se han dañado (peroneo calcáneo, peroneo astragalino posterior y/o peroneo astragalino anterior), y si hay otras lesiones asociadas (periostitis maleolar, tendinopatía del peroneo largo o corto, etc.).

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Una vez realizado un diagnóstico preciso, nos marcaremos los objetivos terapéuticos con nuestro paciente, que dependerán de la gravedad de la lesión (esguince de grado I, II, III), de la intensidad del dolor, y de las necesidades de actividad del sujeto. Los objetivos terapéuticos son los que determinan las técnicas a emplear para alcanzarlos, así como el momento adecuado para llevarlas a cabo (ordenar las técnicas según las prioridades, a lo largo de la sesión o de varias sesiones).

Aunque los tratamientos, para ser altamente efectivos deben ser personalizados y adaptados a cada paciente, de forma general, ante un esguince de tobillo deberemos: liberar (desbloquear), si fuera el caso, las articulaciones del pie y la rodilla (en caso de que sea una lesión aguda, de lo contrario deberíamos de revisar el cuerpo entero); analgesiar la región para aliviar al paciente y evitar una pisada antálgica inadecuada; y garantizar el adecuado aporte sanguíneo (Still, padre de la osteopatía decía: donde hay sangre hay vida).

  1. Liberar las articulaciones del pie: el esguince de tobillo es una de las lesiones traumáticas que más disfunciones puede originar en el pie, por lo que el abordaje articular debe incluir la revisión de todo el pie. Lo más común es que se produzca un desplazamiento anterior del astrágalo, debido a la inversión forzada del pie. Pero también puede dar lugar a una inferioridad del cuboides o del escafoides, un bloqueo del calcáneo, una fijación del peroné, una disfunción de superioridad de las cuñas, y alteraciones en la movilidad de los metatarsianos. Por lo general, como mínimo hay que manipular el astrágalo y la subastragalina (articulación entre el astrágalo y el calcáneo). De este modo, volvemos a restaurar la biomecánica correcta del pie, en lo que a distribución de las cargas y apoyos se refiere, evitando que la lesión se mantenga en el tiempo (esguince crónico), recidivas (esguinces de repetición), o lesiones por sobrecarga de otras estructuras (por falta de movilidad del pie o por malos apoyos en la pisada).

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  1. Hay que revisar, y tratar si procede, la rodilla, no sólo porque es la articulación vecina proximal al tobillo, sino también por la presencia del peroné que, puede estar bloqueado en una posición anómala, dando problemas a nivel del tobillo, pero también a nivel de la rodilla.
  1. Si queremos trabajar sobre el dolor, se pueden realizar técnicas de inhibición (como la técnica de Jones), sobre los puntos dolorosos, generalmente situados sobre la región perimaleolar, sobre el ligamento lesionado y sobre el vientre muscular de los peroneos.

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  1. Por último, hemos de garantizar que el organismo tiene los canales abiertos para poder autocurarse y autoregenerarse, y estas acciones se llevan a cabo, fundamentalmente, gracias a una adecuada irrigación de los tejidos lesionados. Cuando se produce una lesión, las reacciones fisiológicas que se producen, entre ellas la propia inflamación, generan una situación de hipoperfusión (déficit de irrigación) en los tejidos afectados que, puede mantenerse en el tiempo si no se actúa sobre ella. Cuando un tejido está hipoperfundido, es decir, en una situación de isquemia relativa, se degenera de forma progresiva y se fibrosa y debilita. La explicación es lógica, ante una lesión, se produce una inflamación que, conlleva un aumento de volumen local (edema), así como una espasmo muscular y una retracción de los tejidos afectos. Todo esto genera un aumento de la presión en el área de la lesió La sangre se mueve en base a gradiente de presión, es decir, de donde hay una mayor presión hacia donde hay menos. Cuando la sangre encuentra unos tejidos que presentan una presión mayor que la del resto de tejidos circundantes, la sangre tiende a evitar las áreas de mayor presión, desviándose hacia los tejidos que suponen una menor presión. Es pura física. Esto conlleva que los tejidos lesionados se van a encontrar en una situación de precariedad (déficit de nutrientes, de oxígeno, dificultad para la llegada de los elementos de la defensa que reparen el tejido…), y en un ambiente tóxico, ya que los deshechos metabólicos de las células que forman el tejido no son reabsorbidas adecuadamente por el sistema circulatorio. Por lo tanto, se hace necesario un trabajo específico sobre el sistema circulatorio arterial que revierta esta situación. Si bien el abordaje podría ser local, aconsejo un trabajo global que implique desde maniobras para el corazón, hasta llegar a las estructuras vasculares locales a nivel del pie, pasando por la manipulación de la arteria aorta abdominal, ilíaca, femoral, poplítea, etc.

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Todo esto se puede llevar a cabo en una sola sesión. Si la lesión es reciente, quizás no sean necesarias más sesiones de tratamiento. En el caso de que pasados unos 10 días siga persistiendo algún síntoma (dolor, edema, impotencia funcional, etc.) se vuelve a citar al paciente para valorar y tratar aquello que no haya mejorado en suficiente medida con la 1a sesión. Si la lesión no es reciente, puede que haya que dar hasta 3 o 4 sesiones, y habrá que hacer un abordaje más amplio incluyendo el miembro inferior contralateral, la pelvis y la columna vertebral, por las adaptaciones y compensaciones que el esguince de tobillo pueda haber creado con el paso del tiempo.

Si la lesión ha sido grave, o las necesidades físicas del paciente son especiales (por ejemplo un deportista), se hará necesario un proceso de rehabilitación que devuelva al estado previo a la lesión a las estructuras dañadas, pero esto siempre debe realizarse una vez que las estructuras han sido reparadas. No podemos pedir una correcta funcionalidad, si las estructuras de las que ésta depende presentan una estructura dañada y/o alterada. Como también decía Andrew Taylor Still: la estructura gobierna a la función.

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